Marek Harat

Przeszłość jest dla nas ostrzeżeniem, wymusza ostrożność, dbałość o dobrą współpracę z psychiatrami. Nobel i śmierć z ręki chorego na schizofrenię pacjenta to symbol dynamicznego rozwoju a zarazem tragizmu dróg jakimi szła neurochirurgia – mówi prof Marek Harat, najmłodszy ordynator oddziału neurochirurgii w Polsce.

 

Nazywają pana cudotwórcą, pan wierzy w cuda?
Wykonując tę samą operację, te same czynności, będąc tak samo przygotowanym nie można się spodziewać tego samego rezultatu. Mojej pracy zawsze towarzyszy jakiś niezbadany element, wymykający się ocenie. Ale określenie lekarza cudotwórcą jest pejoratywne, kojarzy mi się z kimś będącym daleko od rzetelnej wiedzy. Wiem, że zamysł jest pozytywny, ale wydźwięk kieruje myśli w stronę kuglarza. Gdy zaczynałem pracę nie było takich sprzętów jak neuronawigacja, potencjały śródoperacyjne mówiące o funkcji układu nerwowego znieczulonej osoby. Wtedy poszukiwało się guza mózgu poprzez nakłucie kory mózgowej i delikatne wprowadzanie igły komorowej w różnych kierunkach szukając gdzie zmieni się opór przed igłą. Neurochirurg często się mylił, operacje były bardziej niebezpieczne. Teraz pole dla przypadku jest mniejsze.

Został pan najmłodszym ordynatorem oddziału neurochirurgii w Polsce, jak pan to wspomina?
To był 1994 rok, z duszą na ramieniu jechałem z Łodzi do Bydgoszczy, aby zostać ordynatorem, miałem wtedy 36 lat. Wielkie wyzwanie, którego oczekiwałem świeżo po wizycie w Kanadzie. Moja głowa była wypełniona nowymi pomysłami, inspiracjami. Mentalnie byłem przygotowany, ale wiązał się z tym olbrzymi stres, pierwsze lata upłynęły pod znakiem nieprzespanych nocy lecz miałem mnóstwo entuzjazmu.

Czym różni się neurochirurgia czynnościowa od klasycznej?
W tej drugiej mamy zmianę organiczną, widocznie różniącą się od zdrowego mózgu np. tętniak, krwiak czy guz. W neurochirurgii czynnościowej działamy na niezmienionym chorobowo mózgu. Jak otwieram czaszkę widzę mózg bez śladów choroby, działam na jego czynność po to by przywrócić równowagę pomiędzy np. zaburzonymi układami neuroprzekaźników. Tak jest w chorobie Parkinsona. Pomiędzy dopaminą a acetylocholiną dochodzi do zaburzenia równowagi poprzez degenerację komórek dopaminergicznych. Przewagę przejmuje układ cholinergiczny i my staramy się tę równowagę przywrócić. W innych schorzeniach staramy się przerwać patologiczne kręgi pobudzeń pomiędzy różnymi obszarami mózgu.

Tak jak w zespole Tourette’a?
Tak, albo staramy się przerwać drogi, które prowadzą nieprawidłowe pobudzenia jak w bólach neuropatycznych, bólach fantomowych po odcięciu kończyny czy bólach wywołanych uszkodzeniem rdzenia lub mózgu. Naszym zadaniem jest uśmierzenie bólu, zablokowanie uszkodzonych dróg czuciowych pomiędzy korą a miejscem uszkodzenia.

prof-dr-hab-n-med-marek-harat-13842_l

Prof. dr hab n. med. Marek Harat, fot.: Wojciech Szabelski/Freepress.pl
Egas Moniz stosował lobotomię czyli przecięcie połączenia płatów czołowych mózgu, dzięki zabiegowi agresywni, nadpobudliwi, chorzy na depresję czy schizofrenię pacjenci uspokajali się, obojętnieli, stawali na wpół żywi. Moniz nagrodzony w 1949 roku Noblem, sześć lat później został zastrzelony przez swojego pacjenta, nie boi się pan eksperymentować w mózgu?
Boję się, wiem że jak coś się nie powiedzie podczas pierwszej operacji będącej eksperymentem medycznym może nie być drugiej szansy. Psychochirurgia będąca częścią neurochirurgii czynnościowej faktycznie cieszy się nie najlepszą sławą. Przeszłość jest dla nas ostrzeżeniem, wymusza ostrożność, dbałość o dobrą współpracę z psychiatrami. Nobel i śmierć z ręki chorego na schizofrenię pacjenta to symbol dynamicznego rozwoju a zarazem tragizmu dróg jakimi szła neurochirurgia. Od tamtych czasów zmieniło się bardzo wiele, posiadamy skalpel nowej generacji, możemy go bezpiecznie i precyzyjnie wprowadzić do głębokich obszarów mózgu, nie wytwarza on nieodwracalnych zmian w tak delikatnej tkance jak mózg. Do tego dochodzi obrazowanie mózgu dzięki pozytonowej tomografii emisyjnej czy czynnościowemu jądrowemu rezonansowi magnetycznym. Dzięki temu lepiej poznajemy funkcje mózgu, powiązania między jego różnymi obszarami i możemy dobrać konkretne sposoby i narzędzia leczenia.

Jak działa skalpel nowej generacji?
To stymulator, urządzenie które hamuje pobudzenia w mózgu. Każdą komórkę otacza błona komórkowa, pobudzenia w mózgu są impulsami elektrycznymi. Przypomina to trochę baterię, na zewnątrz jest potencjał dodatni, a wewnątrz ujemny. Każda myśl jest bodźcem, czyli inaczej mówiąc impulsem elektrycznym przemieszczającym się wzdłuż błony komórkowej i przez synapsy pomiędzy komórkami. Stymulacja poprzez depolaryzację błon komórkowych przylegających komórek neuronowych blokuje przekazywanie impulsów.

To trochę jak postawienie ściany pomiędzy dwoma rozmawiającymi czy raczej kłócącymi się osobami.
To dobre porównanie, ale należy pamiętać, że ową ścianę można w dowolnym czasie usunąć i te osoby, czyli konkretne obszary w mózgu, będą mogły się ponownie komunikować wtedy gdy wyłączymy stymulator, lub jeśli sam się wyłączy bo np. tak jest zaprogramowany.

Rozumiem, że dzięki temu możliwe jest zatrzymania mimowolnych ruchów ciała jak w mózgowym porażeniu dziecięcym, ale czy również określonych myśli albo emocji?
Pobudzenia, o których mówimy to wszystkie impulsy jakie dotyczą naszego układu nerwowego, to są myśli, emocje, bodźce czuciowe, ruchowe. W ten sposób wprowadzając elektrodę w odpowiednich miejscach mózgu możemy wpływać na kręgi połączeń, które powodują chorobę.

Co w ten sposób pan leczy?
Zaburzenia ruchu, czyli chorobę Parkinsona, samoistne drżenie, dystonię, mózgowe porażenie dziecięce. Następne są bóle neuropatyczne powstałe np. w wyniku udaru. Dalej są zaburzenia sfery psychicznej, takie jak agresja, otyłość, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne. To są wciąż obszary, w których nie istnieją zatwierdzone przez FDI sposoby leczenia, więc często jest to eksperyment.

Przeprowadził pan pierwszą w Polsce operację mężczyzny cierpiącego na lekooporną depresję. Na około 30% chorujących na depresję nie działają żadne leki, w jaki sposób może pomóc neurochirurg?
W 2005 roku FDI zatwierdziło stymulację nerwu błędnego w leczeniu lekoopornej depresji. Depresja jest czwartą chorobą najczęściej dotykającą ludzkość, a prognozy są takie, że w 2035 będzie pierwszą. Nieskuteczne leczenie depresji może kończyć się śmiercią, poza tym jej przebieg związany jest z dużym cierpieniem. W Polsce tyle samo osób ginie w wypadkach komunikacyjnych co w wyniku samobójstw. Do zabiegu kwalifikują się ludzie po długoletnim, udokumentowanym leczeniu psychoterapeutycznym i farmakologicznym, które nie przyniosło rezultatu. Operacja nie jest inwazyjna, ryzykowna, nie wymaga otwarcia czaszki. Stymulator umieszcza się na szyi, po lewej stronie.

A później pacjent otrzymuje pilota do ręki?
Tak, on współuczestniczy w procesie leczenia. Stymulator włącza się co pięć minut na trzydzieści sekund. Skutki uboczne są łatwe do zaakceptowania, na początku może pojawić się chrypka, niekiedy kaszel i poczucie drętwienia na szyi w chwili włączenia stymulatora, które po kilku tygodniach mijają. Lewy nerw błędny prowadzi liczne połączenia z jamy brzusznej i klatki piersiowej do mózgu. Początkowo w ten sposób leczono padaczkę, aż zauważono że u pacjentów poprawia się nastrój.

Jak szybko poprawia się nastrój u pacjentów po takim zabiegu?
Od razu, ale w początkowym okresie nastrój faluje, jest zmienny. Pierwszy pacjent trafił do mnie po dwudziestu latach choroby, licznych hospitalizacjach, ostatnie dwa lata przed operacją nie pracował zawodowo, przebywał w domu. Opuścił oddział w bardzo dobrym samopoczuciu, przychodziły okresy pogorszenia i poprawy, ale po dziewięciu miesiącach uzyskaliśmy stałą poprawę. Od operacji minęły ponad cztery lata, pacjent funkcjonuje bez leków, prowadzi firmę. Sukces odnosimy w około 50% operacji tego typu. Ale ten zabieg nie jest sposobem na poradzenie sobie ze złym samopoczuciem, leczenie dotyczy wyłącznie tzw. trudnych przypadków, gdy zawiodły inne sposoby. Jesteśmy wciąż na początku drogi.

Fascynuje mnie przebieg operacji w chorobie Parkinsona, pacjent jest przytomny, może obserwować swoje ręce, które stają się coraz spokojniejsze.
To faktycznie robi niesamowite wrażenie. W mózgu nie ma zakończeń bólowych, możemy wprowadzać tam elektrody nie powodując przykrych doznań, samo otwarcie czaszki ma wielkość opuszka palca, to wystarczy. Przeprowadziłem ponad tysiąc takich zabiegów. Pacjent jest świadomy żebyśmy mogli zobaczyć efekty leczenia, musimy być precyzyjni i pewni tego co robimy, bo wkraczamy w głębokie obszary mózgu. Ze względu na to, że pacjent jest świadomy na naszych i pacjenta oczach ustaje drżenie. To zabieg filmowy. Gdy operuję guza gdzieś przy np. nerwie wzrokowym niecierpliwie czekam aż pacjent się wybudzi, by okazało się czy nie stracił wzroku, a w tym przypadku wszystko dzieje się natychmiast. Pacjenci często są wzruszeni, na pewno szczęśliwi, czasami płaczą, to bardzo intymny moment.

Czytałem o przypadku pacjentki z chorobliwą otyłością, którą również wyleczył pan swoim nieinwazyjnym skalpelem. Dlaczego postanowił pan leczyć otyłość?
Miałem pewność, że choroba nie tkwi w nawykach dietetycznych, zaniedbaniach, trybie życia, ale związana jest z uszkodzeniem mózgu. Pacjentka gdy miała jedenaście lat została zoperowana z powodu łagodnego guza, który znajdował się w podwzgórzu. Guz został usunięty, ale przez jego pojawienie się i niezbędny zabieg zostały uszkodzone ośrodki głodu i sytości, od tamtej pory pacjentka była nieustannie głodna. Od momentu operacji nie było miesiąca by jej waga się nie zwiększała. Próbowano psychoterapii, farmakologii, diety, ale ona cała czas musiała jeść, była pod stałym nadzorem i kontrolą rodziców. Potraktowałem jej chorobę tak samo jak uzależnienie. W  trakcie jedzenia, uprawiania seksu, picia alkoholu, zażywania narkotyków czy uprawiania hazardu aktywuje się w mózgu ten sam obszar, nazywany układem nagrody. Zaburzenia w tym obszarze powodują, że ludziom trudno jest przerwać określoną czynność sprawiającą przyjemność. Takie osoby nie przestają pić, nie odchodzą od stolika w kasynie chociaż wiedzą, ze stracą pracę, związek, zniszczą sobie życie. Muszą powtarzać określone czynności w wyniku zaburzeń w układzie nagrody, którego centrum jest jądro półleżace przegrody. Pacjentka trafiła do mnie w wieku 19 lat, ważyła 151 kg, przy 169 cm wzrostu, otyłość nie tylko szkodziła jej ciału ale również dewastowała jej życie społeczne, psychikę. Już w szpitalu pacjentka schudła cztery kilogramy, najważniejsze jest to, że po operacji wyjechała na studia do innego miasta, nie mieszka z rodzicami, żyje jak jej rówieśnicy. Obecnie schudła 20 kg i nie jest uzależniona od jedzenia.

A czy nie jest tak, że powtarzanie czynności sprawiającej przyjemność może doprowadzić do uzależnienia, upośledzenia układu nagrody?
Patologiczne zmiany w tym obszarze są uwarunkowane genetycznie. Te osoby nie mogą wyjść z uzależnienia, muszą powtarzać określoną czynność. Wprowadzona do mózgu elektroda blokuje uaktywniający się obszar.

Jak rozumiem przymierza się pan do pierwszego w Polsce zabiegu leczenia stymulatorem osoby uzależnionej?
Aby nie było powtórki z tego co zdarzyło się wcześniej, a zostało obrazowo zaprezentowane np. w filmie „Lot nad kukułczym gniazdem” musimy stawiać sobie konkretne wymogi etyczne, dlatego musi się znaleźć człowiek, który świadomie zechce się poddać takiemu leczeniu, to pierwszy warunek. Drugie kryterium mówi o tym, że leczymy tylko objawy choroby i trzecie, że w toku leczenia nie podnosimy samopoczucia, nastroju pacjenta powyżej tzw. „normy”, czyli np. nie usuwamy jego lęków. Pewna pani neurochirurg określiła te stymulatory botoksem psychiki, to bardzo niebezpieczne, nieetyczne myślenie, w swojej pracy chodzi mi o leczenie cierpiącego człowieka, świadomego choroby, a nie formowanie człowieka idealnego. Pokusa stworzenia człowieka na pilota jest fiction nie science.

Pacjenci mówią, że jest pan lekarzem, któremu chce się chcieć, po tych wszystkich dniach i nocach ze skalpelem w ręce wciąż się panu chce?
Nie czuję się spełniony, mam nowe pomysły i plany, więc tak, wciąż mi się chce. Ta praca pozbawiona jest rutyny, od wielu lat traktuję ją jako fascynującą przygodę.

Hodowanie róż w tym pomaga?
Ale również długie samotne przejażdżki na rowerze z ulubioną muzyką w uszach, rozpieszczanie wnuków. Mam mały ogród z różami, to forma odpoczynku, terapii od stresu. Róże nie za bardzo mi wychodziły, ponosiłem porażkę za porażkę. Pierwszy pacjent, którego leczyłem na depresję dał mi w prezencie kilka róż i rad jak się nimi zajmować by osiągnąć sukces. To trudny proces, trzeba je doglądać, okrywać, odkrywać przy określonych temperaturach, przycinać, chronić przed pasożytami i grzybami.  Rady,  które dostałem były punktem wyjścia. Dzięki mojemu pacjentowi spróbowałem raz jeszcze i udało się. Róże ćwiczą w konsekwencji, ale odpłacają się chwilą radości, w pracy neurochirurga jest podobnie.

Prof. dr hab. n. med. Marek Harat – specjalista II stopnia z neurochirurgii, kierownik Kliniki Neurochirurgii 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Poliklniką Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bydgoszczy.

 

Fragmenty wywiadu zostały opublikowane w magazynie Focus, „Przywrócić równowagę w mózgu” w maju 2014 roku, Robert Rient